Polskie wytyczne dotyczące określania COVID-19 jako przyczyny zgonu nie uwzględniały do końca marca pełnej klasyfikacji WHO. Obejmowały tylko przypadki, gdy wynik testu laboratoryjnego był dodatni.
W mediach społecznościowych pojawiają się wpisy internautów o tym, że liczba zgonów na COVID-19 w Polsce jest zaniżona – bo np. odmawiano testów pacjentom, którzy mieli kontakt z zakażonym; nie uwzględniano osób zmarłych w domu; jako przyczynę śmierci osoby zakażonej koronawirusem podawano choroby współistniejące. Sprawą klasyfikacji zgonów w wyniku koronawirusa zajmowały się też media.
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny opublikował 26 marca na swojej stronie internetowej wytyczne dotyczące "kodowania zgonów związanych z zakażeniem nowym koronawirusem wywołującym COVID-19". Jak napisano we wprowadzeniu, celem zaleceń jest "dostarczenie wskazówek dotyczących kodowania zgonów związanych z zakażeniem nowym koronawirusem wywołującym COVID-19, które uwzględniają: przyczynę zgonu (bezpośrednią, wtórną i wyjściową), choroby współistniejące i potwierdzenie zakażenia SARS-CoV-2".
Wytyczne NIZP-PHZ podawały ogólne zalecenia dla osób orzekających o przyczynach zgonu i łańcuch zdarzeń prowadzący do zgonu w przypadku COVID-19. Jako źródła wytycznych przytoczono dwa poradniki dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonu, rekomendacje amerykańskiej Centrów Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) oraz klasyfikacje zgonów opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).
WHO wprowadziła jednak dwa nowe kody dla zgonów w związku z chorobą COVID-19 - a PZH w wytycznych z 26 marca zalecał tylko jeden z nich.
Kod na wirus zidentyfikowany
Jak podaje NIZP-PZH, w Polsce stosowanych jest ok. 3 tys. kodów przyczyn zgonów. Są nadawane zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) opracowaną przez WHO.
W wytycznych NIZP-PHZ z 26 marca podano, że "w celu uzyskania możliwości kodowania zgonu z powodu COVID-19 został wprowadzony przez WHO kod U07.1 z priorytetem w sekwencji zdarzeń". Priorytet ten oznacza, że "kluczowe znaczenie podczas kodowania przyczyn zgonu przez lekarzy ma zachowanie chronologicznego opisu łańcucha przyczyn/chorób odpowiedzialnych za zgon chorego oraz prawidłowe jego przedstawienie".
W zakładce poświęconej kodowaniu zgonów związanych z koronawirusem na oficjalnej stronie WHO poinformowano, że ten kod - "U07.1, wirus zidentyfikowany" - przypisany jest do diagnozy COVID-19 potwierdzonej badaniami laboratoryjnymi.
Następnie WHO przedstawia drugi kod związany z chorobą COVID-19: "U07.2, wirus nie został zidentyfikowany" - zgodnie z opisem ten kod jest przypisany do klinicznej lub epidemiologicznej diagnozy COVID-19, w przypadku której "potwierdzenie laboratoryjne obecności wirusa jest niejednoznaczne lub niedostępne".
Według definicji WHO podchodzącej z raportu o przeciwdziałaniu HIV, niejednoznaczny wynik testu oznacza, że pierwszy wynik nie został potwierdzony po dodatkowym badaniu. Natomiast niedostępność potwierdzenia laboratoryjnego oznacza, że "test nie mógł zostać przeprowadzony z jakiegokolwiek powodu".
"Kliniczna lub epidemiologiczna diagnoza COVID-19" opiera się natomiast na kryteriach, które na swoich stronach opisuje Główny Inspektorat Sanitarny.
Kryteria kliniczne dzielą się na dwie grupy. Pierwszą opisano jako "kryteria wymagające dodatkowo spełnienia kryterium epidemiologicznego" i zakwalifikowano do nich gorączkę, kaszel i duszność.
Natomiast "niewymagające spełnienia kryterium epidemiologicznego" to przypadki "osób hospitalizowanych z objawami ciężkiej infekcji układu oddechowego bez stwierdzenia innej etiologii [przyczyny – red.] w pełni wyjaśniającej obraz kliniczny" i "osób w nagłym stanie zagrożenia życia lub zdrowia z objawami niewydolności oddechowej".
Diagnoza epidemiologiczna opiera się na kryteriach epidemiologicznych, wśród których wymieniono m.in. powrót z obszarów występowania transmisji wirusa lub przebywanie w obecności osoby chorej. To właśnie dla opisywania zgonów osób spełniających kryteria takiej diagnozy, niepotwierdzonej wynikiem testu laboratoryjnej, WHO wprowadziła kod U07.2 – który nie został uwzględniony w polskich wytycznych.
Autorzy międzynarodowego systemu kodowania piszą wprost:
Zarówno U07.1, jak i U07.2 mogą być używane do kodowania jako przyczyny śmierci WHO
WHO w wyjaśnieniach do wprowadzanych przez siebie kodów dodaje, że zgony klasyfikujące się do opisania kodem U07.2 dotyczą osób "podejrzanych" o zachorowanie na COVID-19 lub takich, u których zakażenie jest "prawdopodobne".
Co oznacza brak drugiego kodu zgonu na COVID-19
Brak uwzględnienia międzynarodowego kodu U07.2 w polskiej klasyfikacji zgonów oznacza, że w Polsce jako zmarłych w wyniku zakażenia koronawirusem określa się tylko tych pacjentów, u których laboratoryjnie stwierdzono zachorowanie na COVID-19 - czyli wynik testu laboratoryjnego był dodatni.
Spełnienie kryteriów klinicznych i epidemiologicznych - np. kontakt z osobą chorą przez zgonem czy stwierdzone zmiany w płucach - nie kwalifikuje do wpisania kodu U07.2 na karcie zgonu. Określone przez WHO kategorie "prawdopodobieństwo COVID-19" i "podejrzenie COVID-19" nie były uznawane do końca marca przez ministerstwo i NIZP-PHZ. To dotyczy przypadków, gdy np. osoba bardzo długo czekała na test.
Na konferencji prasowej 31 marca minister zdrowia Łuksza Szumowski pytany o testy na koronawirusa robione osobom z niewydolnością oddechową, odpowiedział: "Każdy pacjent, który oczywiście ma niewydolność oddechową, ciężką niewydolność oddechową, jest w szpitalu, ma robione zdjęcia rentgenowskie, bo bez tego pewnie nie byłaby możliwa prowadzona terapia oraz w obecnej definicji przypadku każdy pacjent z ciężką niewydolnością oddechową powinien mieć pobrany test na koronawirusa".
Doktor Paweł Grzesiowski, immunolog z Centrum Medycyny Zapobiegawczej, w rozmowie z Konkret24 powiedział, że jest zaskoczony pominięciem jednego z kodów WHO w wytycznych NIZP-PZH i polecił skontaktowanie się z przedstawicielami Instytutu.
Wyjściowa przyczyna zgonu
Zgodnie z zaleceniami NIZP-PHZ u każdego zmarłego pacjenta należy określić trzy przyczyny zgonu: bezpośrednią, wtórną i wyjściową oraz ewentualnie także "inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym" - np. choroby współistniejące.
NIZP-PZH przedstawia dwa przykłady stosowania tych kategorii u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2. W przypadku zgonu u osoby starszej chorującej na choroby współistniejące, m.in. nadciśnienie, bezpośrednią przyczyną zgonu powinna być "ostra niewydolność oddechowa (ARDS)". Wtórna przyczyna zgonu, a więc "stan dający początek" przyczynie bezpośredniej, to w tym przypadku "ostre zapalenie oskrzeli". Wywoływana przez koronawirusa choroba COVID-19 może zostać wpisana na trzecim poziomie – wyjściowej przyczyny zgonu – jako ta, która "zapoczątkowała łańcuch zdarzeń chorobowych". Wszystkie choroby współistniejące należy natomiast wpisywać jako "inne istotne okoliczności".
Ten sam schemat powinien być stosowany u przykładowej "osoby młodej, bez chorób współistniejących i czynników ryzyka". Jedynymi różnicami w takim przypadku są "zapalenie płuc" zamiast "ostrego zapalenia oskrzeli" jako "wtórnej przyczyny zgonu" i brak "chorób współistniejących". Do opisu przyczyn zgonu lekarz powinien określić także odpowiednie kody.
Aktualizacja:
1 kwietnia NIZP-PZH opublikował zaktualizowane wytyczne dotyczące kwalifikacji zgonów w wyniku koronawirusa.
Autor: Michał Istel / Źródło: Konkret24; zdjęcie: Jakub Walasek/REPORTER