Rządowa strategia walki z pandemią: broszura informacyjna czy konkretny plan? Analiza ekspertów

Pytanie o to, czy i jaką strategię na walkę z koronawirusem ma polski rząd, przewijało się w publicznych dyskusjach od kilku miesięcy - w zależności od tego, jak wyglądała sytuacja epidemiczna w Polsce. 3 września minister zdrowia Adam Niedzielski przedstawił strategię postępowania w walce z pandemią na jesień. Tego dnia resort zdrowia potwierdził 613 nowych zakażeń koronawirusem, hospitalizowanych było ok. 2 tys. chorych.

Gdy w drugiej połowie września zakażonych koronawirusem zaczęło lawinowo przybywać, a miejsc w szpitalach i lekarzy brakować, opozycja zaczęła wątpić, czy rząd rzeczywiście ma opracowaną strategię na kolejną falę pandemii COVID-19.

7 października nowych przypadków zakażeń raportowano już 3003, a hospitalizowanych w szpitalach było już 4 tys. Tego dnia opozycja złożyła wniosek o udzielenie przez premiera informacji o strategii walki z koronawirusem - został odrzucony głosami większości sejmowej.

8 października na konferencji prasowej w Sejmie posłanka Koalicji Obywatelskiej Izabela Leszczyna zarzuciła rządowi bezczynność w okresie po ustąpieniu pierwszej fali zachorowań. "Rząd PiS-u nie przygotował Polski, systemu ochrony zdrowia, nie zabezpieczył lekarzy, pielęgniarek i ratowników" – mówiła Leszczyna. Poseł PiS Marek Ast przekonywał, że rząd zdawał sobie sprawę z tego, że jesienią nastąpią wzrosty zachorowań. "W tym momencie jest nowa strategia, aby zapobiec ich wzrostowi" – zapewniał.

Również 8 października o rządowej strategii walki z koronawirusem mówił w radiowej Trójce wiceminister zdrowia Waldemar Kraska. "Pandemia koronawirusa jest pod kontrolą" – przekonywał i zapowiedział szybkie przedstawienie dokumentu. 9 października minister zdrowia Adam Niedzielski ogłosił, że opublikowano "najnowszą aktualizację strategii walki z pandemią". Dokument jest dostępny na stronie resortu.

Publikacja dokumentu nie uspokoiła nastrojów. 13 października premier Mateusz Morawiecki rozmawiał na temat pandemii COVID-19 z przedstawicielami opozycji. "Rozmowy były konstruktywne, choć nie zabrakło w ich trakcie różnicy zdań" - przekazał Michał Dworczyk, szef kancelarii premiera. Zdaniem szefa klubu KO Cezarego Tomczyka w czasie spotkania "nie było ani słowa o strategii rządu".

O braku rządowej koncepcji walki z epidemią 15 października pisał na Twitterze Krzysztof Izdebski, członek zarządu i dyrektor programowy Fundacji ePaństwo. "Władza nie ma żadnego planu w walce z koronawirusem i to jest skandal, o którym trzeba trąbić 24h" – stwierdził Izdebski.

Pytany przez Konkret24 o ocenę dokumentu opublikowanego 9 października przez Ministerstwo Zdrowia Izdebski zwraca uwagę, że nie spełnia on kryterium strategii. "Tam nie ma w zasadzie żadnych wskaźników. A w strategiach ważnym elementem jest możliwość ich ewaluacji. Nie ma za bardzo jak porównać, czy się udało, skoro nie ma stanu wyjściowego i mierzalnych założeń tego, jak ma się zmienić" - wyjaśnia Izdebski. Według niego w dokumencie resortu nie ma dokładnych informacji o czasie realizacji założeń oraz o konkretnych instytucjach czy departamentach, które odpowiadają za realizację.

Wróćmy do 3 września, gdy resort zdrowia przedstawił pierwszą wersję dokumentu "Strategia walki z pandemią COVID-19 jesień 2020". Minister Niedzielski przekonywał wówczas, że minął etap stosowania drastycznych środków w obronie przed pandemią takich jak lockdown. "Teraz zmieniamy charakter naszego reagowania, zmieniamy charakter podejścia. Odchodzimy od takich środków, które są stosowane w ujęciu ogólnokrajowym, do środków, które są dedykowane w danym regionie, dostosowane do skali zjawiska, do skali pojawiania się koronawirusa" - powiedział na konferencji prasowej.

Minister mówił także o elastycznym zarządzaniu ryzykiem. Jak tłumaczył, chodzi z jednej strony o redukowanie zachorowań, a z drugiej, o uwzględnienie kosztów i zysków w gospodarce i życiu społecznym. Wśród założeń nowego podejścia do sposobu walki z pandemią były m.in:

1. Utworzenie trzech poziomów szpitalnictwa, które będą odpowiedzialne za leczenie pacjentów. Decyzje w sprawie organizacji pracy szpitali powierzono wojewodom. Pierwszy poziom to szpitale powiatowe, w których zostaną utworzone izolatki. Ich zadaniem będzie szybkie zdiagnozowanie pacjenta i w przypadku choroby skierowanie do szpitali wyższego poziomu. Na poziomie drugim miało zostać zabezpieczonych 4 tys. miejsc w 87 szpitalach z oddziałami zakaźnymi i internistyczno-zakaźnymi. Założenie poziomu trzeciego polegało na zabezpieczeniu miejsc w szpitalach wielospecjalistycznych. Liczba takich szpitali przyjmujących pacjentów z COVID-19 została zredukowana do dziewięciu (zmiana wcześniejszej koncepcji 22 szpitali jednoimiennych). Strategia zakłada zwiększenie liczby zespołów transportowych.

2. Rozbudowanie sieci punktów testowania drive thru. Założono wydłużenie czasu funkcjonowania mobilnych punktów wymazów i zwiększenie ich liczby.

3. Przygotowanie systemu elektronicznego zgłaszania informacji o potencjalnym ryzyku zakażenia. Jak tłumaczył minister zdrowia, chodziło o infolinię i system monitorujący status zgłoszeń.

4. Testowanie pacjentów objawowych, którzy wykazują podstawowe objawy koronawirusa. Według ministra Niedzielskiego chodzi o testowanie przede wszystkim pacjentów ze standardowymi objawami: gorączką, dusznościami, kaszlem. Minister zaznaczył, że sieć sanepidu będzie "koncentrowała się na śledztwach epidemicznych i wyławiała osoby, które niekoniecznie są objawowe, ale które ze względu na narażenie na ryzyko zakażenia powinny być również testowane".

5. Zwiększenie ochrony osób z grup ryzyka. Testowane mają być osoby, które wybierają się do uzdrowisk, które są przyjmowane do hospicjów, Zakładów Opieki Leczniczej i DPS-ów.

6. Włączenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do systemu testowania pacjentów. "Chcielibyśmy, żeby ta opieka zaczynała się od teleporady" - zaznaczył Adam Niedzielski. Po 3-5 dniach utrzymywania się objawów pacjent miał przejść badanie w bezpośrednim kontakcie z lekarzem. W razie pozytywnego wyniku testu na koronawirusa - zostać skierowany na leczenie.

Pierwotna wersja dokumentu miała 14 stron, była uzupełniona grafikami i diagramami. W strategii opisano też najważniejsze procedury postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19 bądź u których choroba jest podejrzewana.

Z tym że wspomnianych wyżej liczb miejsc szpitalnych i szpitali przeznaczonych dla pacjentów z COVID-19 (oprócz szpitali trzeciego poziomu) nie ma w dokumencie - te dane wraz z bardziej szczegółowymi informacjami przekazano tylko na konferencji prasowej.

Zaktualizowana wersja dokumentu nosi tytuł: "Strategia walki z pandemią COVID-19 Wersja 2.0 Jesień 2020". To krótszy, sześciostronicowy dokument - został uszczuplony o mapy i diagramy opisujące procedury postępowania z pacjentami. Część treści powielono z pierwszej wersji.

Na przykład nie wprowadzono znaczących zmian w sekcji dotyczącej strategii testowania pacjentów. We wrześniowej wersji założono testowanie pacjentów z typowymi objawami COVID-19 - gorączką czy dusznościami. W nowej wersji ogólnie założono testowanie pacjentów objawowych według wytycznych WHO oraz amerykańskiej agencji CDC. Ta ostatnia instytucja zaleca testowanie osób z objawami COVID-19, osób z tzw. bliskiego kontaktu z osobą zarażoną oraz według wskazania służb ochrony zdrowia.

W zaktualizowanej strategii zapowiedziano redefinicję trzech poziomów zabezpieczenia szpitalnego i zwiększanie liczby łóżek dla pacjentów z COVID-19 oraz dostępnych respiratorów. W szpitalach pierwszego poziomu ma zostać zwiększona liczba miejsc izolacyjnych dla pacjentów z podejrzeniem COVID-19. W szpitalach drugiego poziomu – miejsca dla chorych z COVID-19 mają zostać wyznaczone na innych oddziałach niż tylko zakaźne i obserwacyjno-zakaźne. Na trzecim, najwyższym poziomie zapowiedziano utworzenie dodatkowych stanowisk intensywnej terapii oraz utworzenie w każdym województwie szpitala koordynacyjnego.

Tylko że - podobnie jak w poprzedniej wersji dokumentu - nie ma konkretów: liczby nowych stanowisk dla pacjentów z COVID-19 czy nazw szpitali, które zostaną przeorganizowane.

Nowa wersja strategii akcentuje potrzebę usprawnienia koordynacji przepływu pacjentów. Do wojewódzkich zespołów zarządzania kryzysowego mają dołączyć dyrektorzy wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia i przedstawiciele szpitali koordynacyjnych. Dokument dość ogólnie opisuje, jak ta koordynacja ma wyglądać. Wymienia zadania zespołów:

- bieżące koordynowanie przepływu pacjentów pomiędzy szpitalami na terenie województwa w uzgodnieniu z lekarzami innych szpitali, POZ i AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna);

- koordynowanie ruchu karetek "wymazowych";

- koordynowanie ruchu karetek transportowych COVID-19;

- koordynowanie przekazywania pacjentów do izolatoriów;

W sekcji "Działania prewencyjne" napisano: "wprowadzanie obostrzeń dostosowanych do aktualnej sytuacji epidemiologicznej z uwzględnieniem osób ze szczególnym ryzykiem narażenia". To nowość - zapowiedziano m.in. wprowadzenie zasady "zero tolerancji". Pod tym pojęciem autorzy rozumieją "wprowadzenie przejrzystych przepisów prawa oraz wzmocnienie sankcjonowania kar za niedostosowanie się do obowiązujących zasad". Jak zaznaczono, policja będzie rygorystycznie podchodzić do obowiązku zasłaniania ust i nosa.

Wprowadzono też zmiany w sekcji dotyczącej udziału podstawowej opieki zdrowotnej w opiece nad pacjentami z COVID-19: zniesiono obowiązek spełnienia kryterium czterech objawów do zlecenia testu w kierunku SARS-CoV-2 w czasie teleporady. Lekarzowi POZ umożliwiono skierowania pacjenta do izolacji domowej lub do izolatorium.

8 października Konkret24 wystąpił do Ministerstwa Zdrowia i do Kancelarii Prezesa Rady Ministrów z prośbą o szczegółowe informacje dotyczące okoliczności powstania strategii. Poprosiliśmy też o jej ocenę z punktu widzenia dotychczasowych doświadczeń walki z COVID-19. Czekamy na odpowiedzi.

O ocenę "Strategii walki z pandemią COVID-19" w najnowszej wersji poprosiliśmy przedstawicieli stowarzyszeń medycznych: prof. Roberta Flisiaka - prezesa Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Krystynę Ptok - przewodniczącą Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, Filipa Płużańskiego - przewodniczącego Porozumienia Rezydentów, prof. Andrzeja Matyję - prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej.

"Dokument jest niepodpisany, nie wiadomo kto i na jakiej podstawie go przygotował, jego treść jest lakoniczna i ogranicza się do opisania sytuacji obecnej i zakreślonych ogólnie celów" – napisał w analizie dla Konkret24 prof. Andrzej Matyja.

Podkreśla, że dokument nie rysuje wariantów rozwoju sytuacji i nie określa zaplanowanych dla nich działań. "Oznacza to, że jeśli sytuacja się pogorszy, to Ministerstwo będzie wymyślało ad hoc działania, na które system, jego uczestnicy i pracownicy nie będą przygotowani ani merytorycznie, ani mentalnie" – twierdzi.

Profesor Matyja zauważa, że dokument nie określa zasobów, którymi obecnie dysponuje system: infrastruktury, wyposażenia czy kadr. Podkreśla, że strategia powinna przedstawiać analizę możliwych celów i określać, które z nich władza zamierza realizować jako priorytetowe, a które w dalszej kolejności.

Szef Naczelnej Rady Lekarskiej krytykuje powierzenie koordynacji działań wieloosobowemu zespołowi zarządzania kryzysowego. Według niego kompetencje te powinny się znaleźć w rękach jednej osoby: pełnomocnika do walki z epidemią. Zwraca uwagę na niejasne określenie relacji między kompetencjami szpitala wojewódzkiego wyznaczonego jako szpital koordynacyjny a zespołem zarządzania kryzysowego. "Szpitale powinny zajmować się leczeniem chorych, a nie koordynacją, za którą odpowiedzialność powinna spoczywać na wyznaczonym pełnomocniku" – podkreśla prof. Andrzej Matyja.

Jak zauważa, zwiększanie liczby miejsc szpitalnych dla pacjentów z COVID-19 polega jedynie na wyznaczeniu łóżek przeznaczonych dotychczas do leczenia pacjentów niezakażonych koronawirusem. "Strategia nie przewiduje zwiększenia całkowitej liczby łóżek szpitalnych np. poprzez budowę szpitali polowych w przypadku dalszego gwałtownego wzrostu liczby zakażeń" – pisze. Zwraca uwagę, że strategia w niewystarczającym stopniu odnosi się do potrzeb pacjentów nie chorujących na COVID-19.

Ponadto profesor punktuje w strategii:

brak propozycji konkretnych działań dotyczących zapewnienia obsady personelu medycznego, koordynacji ratownictwa medycznego czy rozwiązań dla seniorów

strategia nie zakłada istotnego zwiększenia liczby wykonywanych testów i nie wspomina o potrzebie testowania wybranych grup społecznych (prof. Matyja za zasadne uznaje wprowadzenie losowego testowania takich skupisk jak szkoły czy uczelnie)

nie wskazuje, że testy antygenowe nie nadają się do szybkiej diagnostyki COVID-19 i wymagają potwierdzenia testem PCR.

Szef NIL dostrzega jednak i pozytywy dokumentu resortu. Wśród nich wymienia:

uznanie zaszczepienia przeciwko grypie personelu medycznego za działanie priorytetowe

zniesienie obowiązku stwierdzenia czterech objawów jako niezbędnych do skierowania na test w ramach teleporady

włączenie lekarzy POZ do walki z epidemią

przywrócenie obowiązku noszenia maseczek w całym kraju.

Na niewielką liczbę konkretnych rozwiązań w resortowej strategii zwraca uwagę także prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. "Tekst jest ogólnikowy i tak jak poprzednio nosi znamiona prawa powielaczowego" – komentuje dla Konkret24. "Do czasu przygotowania aktów prawnych regulujących funkcjonowanie opieki zdrowotnej jest tylko zestawieniem planów i życzeń" – stwierdza prof. Flisiak.

Podobnie jak prof. Andrzej Matyja zwraca uwagę na brak propozycji skutecznych rozwiązań na rzecz zwiększenia dostępnych miejsc szpitalnych. Obecne działania w tym zakresie nazywa "fikcyjnymi".

Zdaniem prof. Flisiaka zwiększenie liczby respiratorów nie jest możliwe ponad liczbę zespołów medycznych, które je obsługują, a tych już brakuje. Nie jest możliwe zwiększenie liczby respiratorów w szpitalach, w których głównym problemem jest np. ograniczenie wydolności instalacji tlenowej.

"Niestety Ministerstwo Zdrowia nie widzi inicjatyw oddolnych wielu szpitali wiedzących, że muszą liczyć na siebie, które zaczęły wdrażać zasadę, którą bezskutecznie lansuję od marca, że każdy szpital musi mieć oddział obserwacyjny wielkości proporcjonalnej do aktualnych potrzeb. Tylko w ten sposób można zapewnić faktyczne zwiększenie liczby miejsc dla pacjentów z COVID-19, stworzyć miejsca przejściowe dla oczekujących na wynik i zapewnić właściwą opiekę chorym z różnymi schorzeniami, którzy mieli nieszczęście uzyskać wynik dodatni bez objawów COVID-19" – pisze w analizie dla Konkret24 prof. Flisiak.

Prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów pisze również o zawartej w strategii propozycji wykonywania szybkich testów, w tym testów antygenowych w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Podobnie jak prof. Matyja zwraca uwagę na ich niedoskonałość. Pisze o "archaiczności" testów antygenowych, których czułość ocenia na ok. 40 proc. "W praktyce oznacza to, że na dziesięciu zakażonych u sześciu wynik będzie ujemny, umożliwiając rozsiew zakażenia po oddziałach" – podkreśla prof. Flisiak.

Zdaniem Krystyny Ptok, przewodniczącej Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, wiele założeń przedstawionych w strategii jest słusznych. - Przede wszystkim uważam, że zbyt późno ten dokument się pojawił w przestrzeni publicznej - zaznacza Ptok w rozmowie z Konkret24. - Prawdopodobnie związane to było z faktem, że mieliśmy za wszelką cenę głosować w wyborach prezydenckich i dlatego w lipcu nie mówiliśmy o tym, co będzie jesienią - dodaje.

Krystyna Ptok zwraca jednak uwagę, że strategia mówi o zwiększeniu efektywności wykorzystania ludzi i infrastruktury, o zwiększeniu zdolności testowania czy o usprawnieniu działania inspekcji sanitarnej. - Tu wszędzie mówimy o tym, co będziemy robić, bez informacji kto to zrobi - stwierdza.

Przewodnicząca związku zawodowego pielęgniarek uważa za zbyt ogólnikowe potraktowanie kwestii kadr medycznych w dokumencie. "Nie mówi się o ludziach, którzy potrzebni są, żeby uruchomić większą liczbę punktów drive thru" - zauważa.

Krystyna Ptok mówi ponadto o "organizowaniu się szpitali na ostatnią chwilę" i o menedżerach "z przypadku". - Polecenia były takie, aby na przykład dzielić korytarz na część czystą i brudną. Koleżanki i koledzy podsyłali mi zdjęcia, gdzie te części wydzielane były parawanami albo taśmami stosowanymi na budowach. Tak się nie robi barier epidemiologicznych. To tylko ośmiesza tego, który wydaje takie polecenie - mówi Ptok.

- Założenia są dobre, zresztą papier przyjmie wszystko. Trudniej z wdrożeniem działań w życie, uzyskaniem efektów i dobrej oceny. Ważne dla realizacji tych założeń jest dobre motywowanie ludzi - ocenia na koniec przewodnicząca związku zawodowego pielęgniarek.

- Dokument w momencie, w którym został opublikowany, czyli kilka tygodni temu, był spójny - ocenia w rozmowie z Konkret24 Filip Płużański, przewodniczący Porozumienia Rezydentów. - W tamtym czasie liczba zakażeń nie rosła lawinowo i dostosowywanie łóżek już istniejących na oddziałach leczących pacjentów z innymi schorzeniami wydawało się uzasadnione - wyjaśnia. I podkreśla, że sytuacja zmieniła się w momencie, gdy pojawiła się rosnąca liczba zakażeń i pacjentów z poważnym przebiegiem COVID-19.

- Należy pilnie rozszerzyć bazę łóżek dla pacjentów z COVID-19, a nie tylko eksploatować obecną bazę miejsc szpitalnych - uważa Płużański. Według niego w tej chwili próby elastycznego planowania rozkładu pacjentów "wymykają się trochę spod kontroli".

Przewodniczący Porozumienia Rezydentów twierdzi, że istniejący podział szpitali na trzy poziomy był uzasadniony, ale w momencie, w którym ciągłość funkcjonowania oddziałów mogła zostać zapewniona. - Miesiąc temu to było wystarczające. W tym momencie w wielu miejscach planowane wcześniej zabiegi odkłada się na nie wiadomo jak długo, aż do odwołania. Lawinowo rośnie liczba zakażeń i chorych z ciężkim przebiegiem, których należy hospitalizować - podkreśla Filip Płużański.

Mówi o zaskoczeniu szybkimi dziennymi przyrostami zachorowań. - Okazuje się, że sposób organizacji ochrony zdrowia wymaga szybkich decyzji i szybkiej rewizji dotychczasowego podejścia. Podejrzewam, że ta strategia ulegnie zmianie w najbliższych tygodniach - stwierdza. I na koniec zaznacza: - Musimy pamiętać, że ochrona zdrowia zajmuje się nie tylko pacjentami covidowymi.

Autor: Krzysztof Jabłonowski, Klara Mirecka / Źródło: Konkret24, Tvn24.pl, PAP; zdjęcie: Shutterstock