Polska od lat ma problemy z dobrym kodowaniem zgonów – robiliśmy to na tyle słabo, że na wiele lat zostaliśmy wykluczeni ze statystyk WHO. Od dwóch lat dane z Polski są uwzględniane w międzynarodowych porównaniach, lecz tylko dzięki zmianie metodologii WHO.

Dyskusja o tym, czy w Polsce wszystkie zgony pacjentów z koronawirusem są właściwie klasyfikowane, przeszła przez media na przełomie marca i kwietnia. Jak pisaliśmy w Konkret24, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w wytycznych zalecał początkowo stosowanie na kartach zgonu tylko jednego z dwóch kodów stworzonych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) - U07.1. Za zmarłych na COVID-19 uznawało się jedynie tych pacjentów, u których laboratoryjnie stwierdzono dodatni wynik testu na koronawirusa. Drugi kod WHO związany z chorobą COVID-19 (U07.2, wirus nie został zidentyfikowany), gdy "potwierdzenie laboratoryjne obecności wirusa jest niejednoznaczne lub niedostępne",  NIZP-PZH wprowadził do wytycznych dopiero z początkiem kwietnia.

Za wpisanie odpowiedniego kodu przyczyny zgonu odpowiada jednak nie lekarz orzekający o zgonie, tylko wyspecjalizowany lekarz-koder. Dyskusja o klasyfikowaniu przyczyn zgonów podczas pandemii COVID-19 zwróciła uwagę na problem, który Polska ma od lat - z kodowaniem zgonów.

Kiedy dziennikarz "Rzeczpospolitej" Jacek Nizinkiewicz zapytał 5 maja na Twitterze, czy ktoś chciałby zadać merytoryczne pytanie ministrowi zdrowia Łukaszowi Szumowskiemu, jeden z internautów napisał: "Według jakich wytycznych sporządza się dzisiaj w Polsce akty zgonu? Chodzi o przyczyny bezpośrednie i pośrednie. (w kontekście covid-19). Polska była wykluczona przez WHO ze statystyk przyczyn zgonów. (radosna twórczość lekarzy w opisach). Jaki jest stan na dzisiaj?".

Sprawdziliśmy: internauta ma rację. Polskie dane o zgonach za lata 1999-2014 były wykluczone ze statystyk WHO. Powód: zbyt duża liczba błędnych kodów przyczyn zgonów, nieprzydatnych w sporządzaniu wielu mierników jakości służby zdrowia. Mimo podjętych prób poprawy tej sytuacji, odsetek tzw. kodów śmieciowych nie spadał.

"Jak byśmy nie istnieli"

WHO zbiera dane o przyczynach zgonów z ponad 180 krajów. Na tej podstawie przeprowadza analizy umieralności, wskazuje największe zagrożenia dla zdrowia publicznego, a także bada wpływ różnych chorób na światową populację.

Analityków WHO interesują dane zbierane po 1998 roku. Statystyki z podziałem na kraje publikuje się w osobnych przewodnikach metodologicznych – znajduje się tam też informacja o wykluczeniu danych jakiegoś państwa z analiz.

W raporcie za lata 1999-2011, pierwszym dokumencie, w którym pojawia się wykluczanie państw ze względu na błędne kodowanie, polskie dane zostały wykluczone. Cztery lata później WHO analizowała polskie dane o zgonach z okresu 1999-2014 i ponownie nie uwzględniła ich w swoich międzynarodowych porównaniach.

28 proc. zgonów opisanych kodami śmieciowymi wykluczał Polskę z danych WHO
28 proc. zgonów opisanych kodami śmieciowymi wykluczał Polskę z danych WHO Foto: WHO

Powodem był zbyt wysoki odsetek zgonów, których przyczyny oznaczono tzw. kodami śmieciowymi (z ang. garbage codes). To "kody odpowiadające niedokładnym i nieścisłym opisom stanów i chorób, które uniemożliwiają precyzyjne określenie wyjściowej przyczyny zgonu". W latach 1999-2014 w Polsce takimi kodami opisywano od 25 do 31 proc. zgonów – podczas gdy akceptowany przez WHO odsetek wynosił maksymalnie 25 proc.

W przewodniku WHO obejmującym lata 1999-2014 odsetek kodów śmieciowych w Polsce był jeszcze większy
W przewodniku WHO obejmującym lata 1999-2014 odsetek kodów śmieciowych w Polsce był jeszcze większy Foto: WHO

- Wykluczanie z danych WHO to był ogromny wstyd – mówi dr hab. Barbara Stawińska-Witoszyńska, kierownik Zakładu Epidemiologii na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, która była jednym z lekarzy-koderów. - Nie mogliśmy porównać swoich danych z innymi, nikt o nas nic nie wiedział. To trochę tak, jakbyśmy nie istnieli – dodaje.

Dane polskie nijak się miały do danych z innych krajów

Najwięcej kodów śmieciowych w Polsce dotyczyło chorób układu krążenia. Zamiast konkretnej choroby wpisywano jako powód np. Polakom po 50-tce miażdżycę uogólnioną, zatrzymanie krążenia albo niewydolność serca. Nie trzeba się znać na medycynie, by stwierdzić, że to mało mówi o chorobie podstawowej.

Odsetek kodów śmieciowych wśród wszystkich kodowanych zgonów w Polsce
Odsetek kodów śmieciowych wśród wszystkich kodowanych zgonów w Polsce

Dlaczego ważne jest dokładne opisywanie przyczyny śmierci? - To dotyczy profilaktyki. Jeśli na przykład rośnie statystycznie odsetek zgonów spowodowanych przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, no to walczymy z paleniem. Dzięki dobrej jakości danych o zgonach wiemy, które obszary musimy rozwijać, dofinansowywać, gdzie rozwijać profilaktykę czy zwiększać edukację – tłumaczy dr Krzysztof Kordel, specjalista w dziedzinie medycyny sądowej i patomorfolog, wykładowca w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jak wyjaśnia, WHO dzięki wprowadzeniu międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) chce identyfikować problemy dotyczące zachorowań, ale również to, co jest przyczyną śmierci. - Czy są to na przykład głównie choroby krążenia, czy może choroby nowotworowe, czy tak zwana kategoria injuries, czyli wojny, postrzały, wypadki. A że u nas wpisuje się zbyt często niewydolność krążeniowo-oddechową, WHO stwierdziła, że te dane polskie nijak się mają pod względem statystycznym do danych z innych krajów – mówi dr Kordel.

Na podstawie danych o zgonach z poszczególnych państw powstają ważne mierniki. - Pierwszym miernikiem jakości służby zdrowia, który rzeczywiście miał sens, to był wskaźnik umieralności noworodków – podaje przykład dr Kordel.

Lekarze nie rozumieją, jak ważna jest statystyka zgonów

Pytana o przyczyny słabego opisywania zgonów przez polskich lekarzy - co skutkowało potem ich błędnym kodowaniem - dr Barbara Stawińska-Witoszyńska odpowiada, że nie byli odpowiednio przygotowywani do wypełniania kart zgonu. - Kilka lat temu w programie zajęć dla studentów medycyny były zajęcia z prawidłowego wypełniania kart. Z upływem lat zmniejszano liczbę godzin przewidzianych na zajęcia z epidemiologii i dodatkowo przenoszono je na coraz niższe lata studiów – tłumaczy. I dodaje: -  Możliwe także, że nikt nie wpoił lekarzom, jak ważna jest statystyka zgonów; że to nie służy tylko godnemu pochowaniu osoby zmarłej.

- Studenci medycyny niespecjalnie się garną do zdobycia wiedzy na temat wypełniania kart zgonu z prostego powodu: część z nich będzie pracować w specjalizacjach, gdzie nie będą stwierdzać zgonów – mówi dr Kordel.

Za kodowanie zgonów odpowiadają lekarze-koderzy. Takie stanowisko wprowadzono już w 1996 roku, by kodować przyczyny zgonów zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób stworzoną przez WHO (ICD-10).

Po śmierci pacjenta lekarz stwierdzający zgon ma obowiązek wpisać na karcie zgonu trzy przyczyny: bezpośrednią, wtórną i wyjściową. Jego obowiązkiem jest tylko słowny opis choroby, nie musi go uzupełniać o kod ICD-10 odpowiadający przyczynie śmierci. Ze wszystkich urzędów stanu cywilnego papierowe kopie kart zgonu wysyła się raz w miesiącu tradycyjną pocztą do Urzędu Statystycznego w Olsztynie. Tam karty są skanowane i przekazywane lekarzom-koderom. Oni weryfikują opisy lekarzy i rozstrzygają wyjściową przyczynę zgonu, po czym wpisują jej kod do specjalnej aplikacji służącej statystyce. Kod ICD-10 wyjściowej przyczyny zgonu wprowadzany jest przez lekarza-kodera do zbioru statystycznego (baza danych), a nie na kartę zgonu.

Wyniki opracowania danych o zgonach według tak kodowanych przyczyn dostępne są najwcześniej w końcu następnego roku.

Lekarzy-koderów jest w Polsce tylko 15. Jeden odpowiada za kodowanie zgonów z terenu całego lub części województwa (w przypadku województw z największą liczbą zgonów) lub za więcej niż jedno województwo (z mniejszą liczbą zgonów).

- Sama od 2005 do 2011 kodowałam zgony na terenie województwa wielkopolskiego – opowiada dr Barbara Stawińska-Witoszyńska. - Mój kolega robił to od samego początku, czyli od 1996 roku. Przez ten czas miałam do przejrzenia, zweryfikowania i zakodowania od 9 do 11 tysięcy kart zgonów miesięcznie. U kolegi było to 16-17 tysięcy kart. Dlatego właśnie lekarz-koder nie jest w stanie każdej jednej karty wyjaśnić. Poza tym lekarzom trzeba wierzyć. Oczywiście te najbardziej podejrzane przypadki wyjaśnialiśmy, dzwoniliśmy do lekarzy. Lecz treści części kart nie udało się wyjaśnić – przyznaje.

Wysokie odsetki kodów śmieciowych przy opisach polskich zgonów zostały zauważone przez odpowiedzialne za nie instytucje i w rozpisanym na lata 2016-2020 rządowym Narodowym Programie Zdrowia znalazła się "poprawa jakości danych dotyczących przyczyn zgonów ludności Polski poprzez działania edukacyjno-promocyjne".

Jednym z tych działań było wydanie przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny "Poradnika szkoleniowego dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonów i wystawiających kartę zgonu". Jego współautorką jest dr Barbara Stawińska-Witoszyńska. Zarówno poradnik, jak i specjalny program e-learningowy dla studentów i lekarzy dotyczący prawidłowego opisywania zgonów wprowadzono dopiero na przełomie 2019 i 2020 roku. Pierwsze egzemplarze poradnika wysyłano do szpitali w grudniu i styczniu tego roku.

Zmiana metodologii pomaga Polsce

W swoim najnowszym raporcie z 2018 roku dotyczącym danych o zgonach WHO zmieniła metodologię. O uwzględnieniu lub wykluczeniu państw z międzynarodowych porównań nie decyduje już wyłącznie odsetek kodów śmieciowych, lecz szersza kategoria: użyteczności krajowych danych. To na jej podstawie organizacja ocenia jakość danych jako: niską, średnią lub wysoką. Dwie ostatnie pozwalają na uwzględnienie kraju w zestawieniach.

Na użyteczność składają się dwa czynniki: odsetek kodów śmieciowych zestawiony z kompletnością danych. Ten drugi wskaźnik zawsze był mocną stroną Polski. Dla lat 1999-2014 kompletność wynosiła 98 proc., a w najnowszym raporcie już 100 proc.

Zmiana metodologii przez WHO pozwoliła Polsce wrócić do grona krajów, których dane o zgonach są uwzględniane w najnowszym raporcie. Obejmuje dane za lata 1999-2015. Mimo że odsetek kodów śmieciowych nie spadł w porównaniu z poprzednimi raportami, zestawienie go z wysoką kompletnością dało Polsce wynik 69-proc. użyteczności danych. W raporcie z 2018 roku polskie statystyki określono jako "średniej jakości", a to pozwoliło uwzględnić je w porównaniach.

Po zmianie metodologii WHO w opracowaniu z 2018 roku Polska znalazła się już w zestawieniach
Po zmianie metodologii WHO w opracowaniu z 2018 roku Polska znalazła się już w zestawieniach

Jak informuje nas GUS: "Jest to ostatni wydany przez organizację raport i nie mamy informacji, czy w kolejnych edycjach polskie dane zostaną uwzględnione, czy też nie w przeprowadzanych analizach. Będzie to niewątpliwie zależne od przyjętej przez WHO metodologii". Dane GUS o odsetku polskich kodów śmieciowych w 2019 roku będą dostępne na początku 2021 roku.

GUS przyznaje: "Nadal jesteśmy krajem o 100-proc. kompletności danych o umieralności, ale też krajem o 'średniej' jakości tych danych. Pocieszający jest jedynie fakt, że już nie 'niskie'...".

Autor:  Michał Istel
Źródło:  Konkret 24; zdjęcie: Andrzej Grygiel / PAP

Pozostałe

Szczepienia obowiązkowe: rośnie liczba odmów. Wpływ ruchów antyszczepionkowych

"Doraźny interes polityczny nie może być ważniejszy niż zdrowie Polaków" - oświadczyła Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie w reakcji na słowa prezydenta dotyczące szczepień obowiązkowych. Jak sprawdziliśmy, liczba uchyleń od takich szczepień w ostatnich pięciu latach wzrosła trzykrotnie. Przyczyną odmów jest m.in. wpływ ruchów antyszczepionkowych.

Prezydent nie szczepi się na grypę. Jaka jest popularność tych szczepień wśród Polaków?

Prezydent Andrzej Duda powiedział, że nie szczepi się na grypę. Dane pokazują, że większość Polaków też nie. Choć popularność szczepień na tę chorobę od czterech lat wzrasta, eksperci podkreślają, że jest ich wciąż za mało. Szczególnie wśród seniorów. W ostatnim sezonie 66 proc. zgonów w Polsce w wyniku grypy i jej powikłań dotyczyło osób w zaawansowanym wieku.

Morawiecki: "Śmiało idźcie do urn". A co pokazują dane o pandemii?

"Śmiało idźcie do urn wyborczych 12 lipca" - zachęcał premier Mateusz Morawiecki na spotkaniu z wyborcami Andrzeja Dudy. Przekonywał, że w Polsce jest coraz mniej zachorowań na koronawirusa. Jednak raporty Ministerstwa Zdrowia nie pokazują, by trend zachorowań był malejący. Także liczba zgonów na COVID-19 znacząco nie spadła.

Współczynnik reprodukcji wirusa w województwach: pierwsze oficjalne dane

Współczynnik reprodukcji wirusa w Polsce wciąż jest wyższy niż 1, co pokazuje, że epidemia w kraju nie wygasa. Publikujemy pierwsze dane Ministerstwa Zdrowia o współczynniku R dla poszczególnych województw - tylko w pięciu jest poniżej 1. Ale i tam mogą występować ogniska zachorowań.

Mieszkańcy Śląska najlepiej przebadaną na koronawirusa grupą? Sprawdzamy

"Mieszkańcy Śląska stwarzają najmniejsze zagrożenie, bo są najlepiej przebadaną grupą" - podało Ministerstwo Aktywów Państwowych, relacjonując słowa wicepremiera Jacka Sasina ze spotkania w Katowicach. Na Śląsku wykonuje się rzeczywiście dużo testów na koronawirusa w porównaniu z innymi województwami, lecz nie najwięcej. W liczbie testów na 100 tys. mieszańców Śląskie również nie przoduje.