Polska od lat ma problemy z dobrym kodowaniem zgonów – robiliśmy to na tyle słabo, że na wiele lat zostaliśmy wykluczeni ze statystyk WHO. Od dwóch lat dane z Polski są uwzględniane w międzynarodowych porównaniach, lecz tylko dzięki zmianie metodologii WHO.

Dyskusja o tym, czy w Polsce wszystkie zgony pacjentów z koronawirusem są właściwie klasyfikowane, przeszła przez media na przełomie marca i kwietnia. Jak pisaliśmy w Konkret24, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w wytycznych zalecał początkowo stosowanie na kartach zgonu tylko jednego z dwóch kodów stworzonych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) - U07.1. Za zmarłych na COVID-19 uznawało się jedynie tych pacjentów, u których laboratoryjnie stwierdzono dodatni wynik testu na koronawirusa. Drugi kod WHO związany z chorobą COVID-19 (U07.2, wirus nie został zidentyfikowany), gdy "potwierdzenie laboratoryjne obecności wirusa jest niejednoznaczne lub niedostępne",  NIZP-PZH wprowadził do wytycznych dopiero z początkiem kwietnia.

Rozbieżności w liczeniu zgonów po zakażeniu koronawirusem

Za wpisanie odpowiedniego kodu przyczyny zgonu odpowiada jednak nie lekarz orzekający o zgonie, tylko wyspecjalizowany lekarz-koder. Dyskusja o klasyfikowaniu przyczyn zgonów podczas pandemii COVID-19 zwróciła uwagę na problem, który Polska ma od lat - z kodowaniem zgonów.

Kiedy dziennikarz "Rzeczpospolitej" Jacek Nizinkiewicz zapytał 5 maja na Twitterze, czy ktoś chciałby zadać merytoryczne pytanie ministrowi zdrowia Łukaszowi Szumowskiemu, jeden z internautów napisał: "Według jakich wytycznych sporządza się dzisiaj w Polsce akty zgonu? Chodzi o przyczyny bezpośrednie i pośrednie. (w kontekście covid-19). Polska była wykluczona przez WHO ze statystyk przyczyn zgonów. (radosna twórczość lekarzy w opisach). Jaki jest stan na dzisiaj?".

Sprawdziliśmy: internauta ma rację. Polskie dane o zgonach za lata 1999-2014 były wykluczone ze statystyk WHO. Powód: zbyt duża liczba błędnych kodów przyczyn zgonów, nieprzydatnych w sporządzaniu wielu mierników jakości służby zdrowia. Mimo podjętych prób poprawy tej sytuacji, odsetek tzw. kodów śmieciowych nie spadał.

"Jak byśmy nie istnieli"

WHO zbiera dane o przyczynach zgonów z ponad 180 krajów. Na tej podstawie przeprowadza analizy umieralności, wskazuje największe zagrożenia dla zdrowia publicznego, a także bada wpływ różnych chorób na światową populację.

Analityków WHO interesują dane zbierane po 1998 roku. Statystyki z podziałem na kraje publikuje się w osobnych przewodnikach metodologicznych – znajduje się tam też informacja o wykluczeniu danych jakiegoś państwa z analiz.

W raporcie za lata 1999-2011, pierwszym dokumencie, w którym pojawia się wykluczanie państw ze względu na błędne kodowanie, polskie dane zostały wykluczone. Cztery lata później WHO analizowała polskie dane o zgonach z okresu 1999-2014 i ponownie nie uwzględniła ich w swoich międzynarodowych porównaniach.

28 proc. zgonów opisanych kodami śmieciowymi wykluczał Polskę z danych WHO
28 proc. zgonów opisanych kodami śmieciowymi wykluczał Polskę z danych WHO Foto: WHO

Powodem był zbyt wysoki odsetek zgonów, których przyczyny oznaczono tzw. kodami śmieciowymi (z ang. garbage codes). To "kody odpowiadające niedokładnym i nieścisłym opisom stanów i chorób, które uniemożliwiają precyzyjne określenie wyjściowej przyczyny zgonu". W latach 1999-2014 w Polsce takimi kodami opisywano od 25 do 31 proc. zgonów – podczas gdy akceptowany przez WHO odsetek wynosił maksymalnie 25 proc.

W przewodniku WHO obejmującym lata 1999-2014 odsetek kodów śmieciowych w Polsce był jeszcze większy
W przewodniku WHO obejmującym lata 1999-2014 odsetek kodów śmieciowych w Polsce był jeszcze większy Foto: WHO

- Wykluczanie z danych WHO to był ogromny wstyd – mówi dr hab. Barbara Stawińska-Witoszyńska, kierownik Zakładu Epidemiologii na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, która była jednym z lekarzy-koderów. - Nie mogliśmy porównać swoich danych z innymi, nikt o nas nic nie wiedział. To trochę tak, jakbyśmy nie istnieli – dodaje.

Dane polskie nijak się miały do danych z innych krajów

Najwięcej kodów śmieciowych w Polsce dotyczyło chorób układu krążenia. Zamiast konkretnej choroby wpisywano jako powód np. Polakom po 50-tce miażdżycę uogólnioną, zatrzymanie krążenia albo niewydolność serca. Nie trzeba się znać na medycynie, by stwierdzić, że to mało mówi o chorobie podstawowej.

Odsetek kodów śmieciowych wśród wszystkich kodowanych zgonów w Polsce
Odsetek kodów śmieciowych wśród wszystkich kodowanych zgonów w Polsce

Dlaczego ważne jest dokładne opisywanie przyczyny śmierci? - To dotyczy profilaktyki. Jeśli na przykład rośnie statystycznie odsetek zgonów spowodowanych przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, no to walczymy z paleniem. Dzięki dobrej jakości danych o zgonach wiemy, które obszary musimy rozwijać, dofinansowywać, gdzie rozwijać profilaktykę czy zwiększać edukację – tłumaczy dr Krzysztof Kordel, specjalista w dziedzinie medycyny sądowej i patomorfolog, wykładowca w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Dlaczego COVID-19 przebiega łagodniej u niektórych seniorów? Profesor Fal: powody co najmniej dwa

Jak wyjaśnia, WHO dzięki wprowadzeniu międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) chce identyfikować problemy dotyczące zachorowań, ale również to, co jest przyczyną śmierci. - Czy są to na przykład głównie choroby krążenia, czy może choroby nowotworowe, czy tak zwana kategoria injuries, czyli wojny, postrzały, wypadki. A że u nas wpisuje się zbyt często niewydolność krążeniowo-oddechową, WHO stwierdziła, że te dane polskie nijak się mają pod względem statystycznym do danych z innych krajów – mówi dr Kordel.

Na podstawie danych o zgonach z poszczególnych państw powstają ważne mierniki. - Pierwszym miernikiem jakości służby zdrowia, który rzeczywiście miał sens, to był wskaźnik umieralności noworodków – podaje przykład dr Kordel.

Lekarze nie rozumieją, jak ważna jest statystyka zgonów

Pytana o przyczyny słabego opisywania zgonów przez polskich lekarzy - co skutkowało potem ich błędnym kodowaniem - dr Barbara Stawińska-Witoszyńska odpowiada, że nie byli odpowiednio przygotowywani do wypełniania kart zgonu. - Kilka lat temu w programie zajęć dla studentów medycyny były zajęcia z prawidłowego wypełniania kart. Z upływem lat zmniejszano liczbę godzin przewidzianych na zajęcia z epidemiologii i dodatkowo przenoszono je na coraz niższe lata studiów – tłumaczy. I dodaje: -  Możliwe także, że nikt nie wpoił lekarzom, jak ważna jest statystyka zgonów; że to nie służy tylko godnemu pochowaniu osoby zmarłej.

- Studenci medycyny niespecjalnie się garną do zdobycia wiedzy na temat wypełniania kart zgonu z prostego powodu: część z nich będzie pracować w specjalizacjach, gdzie nie będą stwierdzać zgonów – mówi dr Kordel.

Za kodowanie zgonów odpowiadają lekarze-koderzy. Takie stanowisko wprowadzono już w 1996 roku, by kodować przyczyny zgonów zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób stworzoną przez WHO (ICD-10).

Po śmierci pacjenta lekarz stwierdzający zgon ma obowiązek wpisać na karcie zgonu trzy przyczyny: bezpośrednią, wtórną i wyjściową. Jego obowiązkiem jest tylko słowny opis choroby, nie musi go uzupełniać o kod ICD-10 odpowiadający przyczynie śmierci. Ze wszystkich urzędów stanu cywilnego papierowe kopie kart zgonu wysyła się raz w miesiącu tradycyjną pocztą do Urzędu Statystycznego w Olsztynie. Tam karty są skanowane i przekazywane lekarzom-koderom. Oni weryfikują opisy lekarzy i rozstrzygają wyjściową przyczynę zgonu, po czym wpisują jej kod do specjalnej aplikacji służącej statystyce. Kod ICD-10 wyjściowej przyczyny zgonu wprowadzany jest przez lekarza-kodera do zbioru statystycznego (baza danych), a nie na kartę zgonu.

Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej: szczyt epidemii może nastąpić tuż przed albo w dniu wyborów

Wyniki opracowania danych o zgonach według tak kodowanych przyczyn dostępne są najwcześniej w końcu następnego roku.

Lekarzy-koderów jest w Polsce tylko 15. Jeden odpowiada za kodowanie zgonów z terenu całego lub części województwa (w przypadku województw z największą liczbą zgonów) lub za więcej niż jedno województwo (z mniejszą liczbą zgonów).

- Sama od 2005 do 2011 kodowałam zgony na terenie województwa wielkopolskiego – opowiada dr Barbara Stawińska-Witoszyńska. - Mój kolega robił to od samego początku, czyli od 1996 roku. Przez ten czas miałam do przejrzenia, zweryfikowania i zakodowania od 9 do 11 tysięcy kart zgonów miesięcznie. U kolegi było to 16-17 tysięcy kart. Dlatego właśnie lekarz-koder nie jest w stanie każdej jednej karty wyjaśnić. Poza tym lekarzom trzeba wierzyć. Oczywiście te najbardziej podejrzane przypadki wyjaśnialiśmy, dzwoniliśmy do lekarzy. Lecz treści części kart nie udało się wyjaśnić – przyznaje.

Wysokie odsetki kodów śmieciowych przy opisach polskich zgonów zostały zauważone przez odpowiedzialne za nie instytucje i w rozpisanym na lata 2016-2020 rządowym Narodowym Programie Zdrowia znalazła się "poprawa jakości danych dotyczących przyczyn zgonów ludności Polski poprzez działania edukacyjno-promocyjne".

Jednym z tych działań było wydanie przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny "Poradnika szkoleniowego dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonów i wystawiających kartę zgonu". Jego współautorką jest dr Barbara Stawińska-Witoszyńska. Zarówno poradnik, jak i specjalny program e-learningowy dla studentów i lekarzy dotyczący prawidłowego opisywania zgonów wprowadzono dopiero na przełomie 2019 i 2020 roku. Pierwsze egzemplarze poradnika wysyłano do szpitali w grudniu i styczniu tego roku.

Zmiana metodologii pomaga Polsce

W swoim najnowszym raporcie z 2018 roku dotyczącym danych o zgonach WHO zmieniła metodologię. O uwzględnieniu lub wykluczeniu państw z międzynarodowych porównań nie decyduje już wyłącznie odsetek kodów śmieciowych, lecz szersza kategoria: użyteczności krajowych danych. To na jej podstawie organizacja ocenia jakość danych jako: niską, średnią lub wysoką. Dwie ostatnie pozwalają na uwzględnienie kraju w zestawieniach.

Na użyteczność składają się dwa czynniki: odsetek kodów śmieciowych zestawiony z kompletnością danych. Ten drugi wskaźnik zawsze był mocną stroną Polski. Dla lat 1999-2014 kompletność wynosiła 98 proc., a w najnowszym raporcie już 100 proc.

Zmiana metodologii przez WHO pozwoliła Polsce wrócić do grona krajów, których dane o zgonach są uwzględniane w najnowszym raporcie. Obejmuje dane za lata 1999-2015. Mimo że odsetek kodów śmieciowych nie spadł w porównaniu z poprzednimi raportami, zestawienie go z wysoką kompletnością dało Polsce wynik 69-proc. użyteczności danych. W raporcie z 2018 roku polskie statystyki określono jako "średniej jakości", a to pozwoliło uwzględnić je w porównaniach.

Po zmianie metodologii WHO w opracowaniu z 2018 roku Polska znalazła się już w zestawieniach
Po zmianie metodologii WHO w opracowaniu z 2018 roku Polska znalazła się już w zestawieniach

Jak informuje nas GUS: "Jest to ostatni wydany przez organizację raport i nie mamy informacji, czy w kolejnych edycjach polskie dane zostaną uwzględnione, czy też nie w przeprowadzanych analizach. Będzie to niewątpliwie zależne od przyjętej przez WHO metodologii". Dane GUS o odsetku polskich kodów śmieciowych w 2019 roku będą dostępne na początku 2021 roku.

GUS przyznaje: "Nadal jesteśmy krajem o 100-proc. kompletności danych o umieralności, ale też krajem o 'średniej' jakości tych danych. Pocieszający jest jedynie fakt, że już nie 'niskie'...".

Autor:  Michał Istel
Źródło:  Konkret 24; zdjęcie: Andrzej Grygiel / PAP

Pozostałe

Nie, Duesseldorf nie zniósł nakazu noszenia maseczek, dlatego że szkodzą zdrowiu

W Duesseldorfie zniesiono nakaz noszenia maseczek, bo obywatel udowodnił w sądzie, że to powoduje niedobór tlenu i uszkodzenie mózgu - informują się internauci w grupach na Facebooku skupiających głównie koronasceptyków. Prawdą jest, że przepis nakazujący noszenie masek w miejscach publicznych w Duesseldorfie został zniesiony - ale z zupełnie innego powodu.

"Testy PCR to totalna bujda"? Przedstawione tezy nie są prawdziwe

Test PCR nie został opracowany do wykrywania koronawirusa; wykrywa fragment RNA występujący także w ludzkim DNA; daje wynik dodatni u każdej osoby - takie tezy przedstawia rozpowszechniana teraz w internecie grafika. Nie są nowe i wielokrotnie były już obalane, ponieważ nie są prawdziwe.

Antybiotyki leczą COVID-19? Stosowanie cynku jest skuteczne? Odpowiada "Koronawirus Konkret24"

Użycie antybiotyków wobec wirusów jest daleko nieskuteczne, a jednocześnie nasze bakterie są uszkadzane przez antybiotyk, więc nie tylko nie pomagamy, ale również szkodzimy sobie - powiedział w programie "Koronawirus Konkret24" doktor Paweł Grzesiowski. Ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej odniósł się także do mitów o tym, że przenoszenie wirusa przez przedmioty nie zostało udowodnione naukowo oraz że większość ludzi ma już wrodzoną lub nabytą odporność na koronawirusa.

Wskaźnik śmiertelności CFR dla COVID-19 w Polsce wynosi 1,5 proc. Co to znaczy?

Prawdopodobieństwo, że ktoś umrze z powodu koronawirusa, zależy m.in. od jakości leczenia. W Polsce wskaźnik śmiertelności CFR dla COVID-19 należy do najniższych w Europie - z czego wynikałoby, że radzimy sobie z opieką nad pacjentami z koronawirusem. Wyjaśniamy, co kryje się za spadkiem CFR w Polsce i innych krajach Europy.